Osteoporoz’da Dişhekimliği

OSTEOPOROZ’DA DİŞHEKİMLİĞİ

Osteoporoz, implant hastalarında karşılaşılan kemik metabolizmasının en sık görülen hastalığıdır ve 60 yaş üstü hastaların yaklaşık üçte birini etkiler.

Bu hastalarda kemik yoğunluğunda normal insanlara oranla aşağı yukarı %10 azalma izlenir.

1994 yılında Dünya Sağlık Örgütü osteoporozu, normal genç kadınların 2,5’tan fazla standart sapma ile ortalamanın altında kemik mineral yoğunluk seviyesi olarak tanımlamıştır.

Günümüzde postmenopozal osteoporozis için onaylanmış dört tedavi vardır:

1) Östrojen replasman tedavisi,

2) Selektif östrojen reseptör modülatörleri,

3) Kalsitonin

4) Bifosfonatlar

50’li yaşlardaki Amerikalıların % 55 i için önemli bir sağlık tehdidi olan osteoporoz kadınların %80 inde görülmekte ve çene kemiği nekrozu riskine rağmen bifosfonatlar günümüzde osteoporoz tedavisinde halen sıkça kullanılmaktadır.

SİSTEMİK BİFOSFANAT KULLANIMINDA DENTAL İMPLANT

Osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçlardan önemli bir grubu bisfosfonatlar oluşturmaktadır.

Bifosfonatların kandaki yarılanma ömürlerinin aksine, kemikte tutulan miktarlarının ilaç verilmesi sona erdikten sonra yarılanma ömrü yıllarla ölçülür ve alendronat için 10 yıldan fazla olduğu kestirilmiştir. Bu duruma göre kemikteki miktarın az veya çok bir kısmı hastanın tedaviden sonra kalan ömrüne göre kemikte yaşam boyu kalır

Bifosfonat türevleri

Tıbbi kullanıma giren ilk bifosfonat bileşiği etidronat’tır.

Daha sonra alendronat, klodronat, pamidronat, risedronat ve tiludronat çıkmıştır.

Bunlardan halen Türkiye’de pazarlanmış olan risedronat ve alendronat’tır.

İbandronik asit, Zoledronik asit ve Disodyum pamidronat i.v. kullanılır.

Osteoporoz tedavisinde kullanılıyorlarsa bifosfonatlarla birlikte D vitamini (günde 500 ünite) ve

kalsiyum eklentisi (suplementi) (günde 1000-1500 mg) alınması tavsiye edilir.

Bifosfonatların başlıca endikasyonları şunlardır:

(i) Osteoporoz profilaksisi ve tedavisi:

(ii) Paget hastalığı:

(iii)Tümörle ilişkili osteolitik kemik hastalığı:

(iv) Tümörle ilişkili olmayan hiperkalsemiler ve diğer durumlar.

Bifosfonatların Yan etkileri ve kontrendikasyonları

Bifosfonatların ağızdan verildiklerinde ortak yan etkileri dispepsi, bulantı,

kusma, mide ağrısı, diyare ve seyrek olarak ülserasyon yapmalarıdır.

ÇENE KEMİĞİ OSTEONEKROZU

Bifosfonatların gücü ve yarı ömrüne bağlı olarak oluşturdukları ana komplikasyon çene kemiği osteonekrozudur.

Bifosfonat tedavisi uygulanan bireylerde osteonekroz görülme sıklığının %1-21 arasında değiştiği bildirilmiştir.

Bu nedenle rutin klinik pratiklerinde sıklıkla implant uygulayan diş Hekimlerinin bifosfonat grubu ilaçların yan etkileri ve komplikasyonları ile implant başarısı üzerine etkilerini iyi bilmeleri gerekir.

Bisfosfonatlara bağlı çenelerin osteonekrozu olguları ilk kez 2003 yılında Marx ve ardından da 2004 yılında Price N ve ark. tarafından bildirilmiştir.

Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahlar Birliği (AAOMS), 2009 yılında yayınladıkları makalede, daha önce baş-boyun bölgesinden radyoterapi almamış, bisfosfonat kullanmış ya da kullanmakta olan hastaların çenelerinde 8 haftadan uzun süre mukozadan açığa çıkan kemik görüntüsünü ‘‘bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) – bisfosfonata bağlı çene osteonekrozu’’ olarak tanımlamıştır.

Yapılan çalışmalarda olguların %50-%68’inde lezyonların sadece mandibulada, %24-%37’sinde maksillada, %4-%27’sinde ise hem maksilla hem de mandibulada izlendiği saptanmıştır

Bifosfonatların çenelerde daha fazla Osteonekroz oluşturma sebepleri:

Alveol kemiğinde uzun kemiklere göre kemik yapım-yıkım hızının 10 kat daha fazla olması
Alveoler kemiğin uzun kemiklere göre mikrotravmaya daha fazla maruz kalması
Buna ek olarak basit cerrahi girişimlerde bile alveol kemiğinin ağız ortamına açılarak bakterilerle kontamine olması da osteonekroz riskini artırmaktadır

Oral risk faktörleri diş ve periodontal hastalıkları, diş cerrahisi, oral travma ve kötü ağız hijyenini içermektedir. Sistemik faktörler bifosfonat tedavisinin türü, süresi ve dozu (kemoterapi, kortikosteroid), alkol kullanımı, sigara, ileri yaş ve diğer altta yatan tıbbi durumları (diyabet ya da periferik damar hastalığı) kapsamaktadır.

Oral bisfosfonat kullanan hastalarda dental implant uygulaması ve osteonekroz riski

Oral bisfosfonatlar intravenöz bisfosfonatlara göre daha az etkili ve daha az toksiktir.

Oral bisfosfonat kullanan bireylerde çenelerde osteonekroz görülme oranı 0.7/100.000 olarak bildirilmiştir.

Bu oran 3 yıldan uzun süre ilaç kullananlarda ve bu ilaca ek olarak kortikosteroid kullananlarda daha da artabilmektedir.

3 yıldan kısa süre oral bisfosfonat kullanan ve osteonekroz oluşumu açısından ek klinik risk faktörü bulunmayan hastalarda oral cerrahi işlemlerin uygulanabileceği belirtilmiştir.

BİFOSFONAT KULLANAN HASTALARDA DİŞHEKİMLERİNE ÖNERİLER

Oral bisfosfonat kullanan ve dental implant planlanan hastalar ile ilgili alınması gereken önlemler Marx ve ark. (Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis) tarafından ayrıntılı olarak belirtilmiştir.

3 yıldan az süredir bisfosfonat kullanan ya da yeni başlamış olanlarda DENTAL GİRİŞİMLER (implant dahil) yapılmasında sakınca olmadığı,
Mutlaka invazif işlemlerin yapılması gerekiyorsa da hastanın osteonekroz riski konusunda bilgilendirilmesi ve onamının alınması gerektiği bildirilmiştir.
Ancak 3 yıldan uzun süredir kullananlarda ya da buna ek olarak kortikosteroid kullananlarda dental implant uygulamasını da içeren invazif oral cerrahi girişimler öncesinde kemik yapım yıkımındaki bisfosfonata bağlı baskılanmayı gösteren sabah açlık serum CTX (karboksi terminal telopeptid) değerinin incelenmesi önerilmiştir.
Serum CTX (karboksi terminal telopeptid) değeri 150 pg/mL ve üzerinde ise, osteonekroz riskinin az bulunduğu, dolayısıyla DENTAL GİRİŞİM YAPILABİLECEĞİ,
Bu değer 100 pg/mL altında ise, hastanın doktoru ile konsültasyon yapılarak serum CTX değeri 150 pg/mL veya üzerine gelene dek 4-6 ay bisfosfonata ara verilmesi ya da alternatif bir ilaç kullanılması önerilmiştir.
Bu değer 150 pg/mL altında olan hastalarda kret ogmentasyonu, dental implant, diş çekimi, periodontal cerrahi ve apikal rezeksiyon gibi cerrahi işlemlerin dikkatle uygulanması gerektiği ya da bu tedavilerin yerine non invazif dental işlemler yapılması önerilmiştir.